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东海县医保局向欺诈骗保行为“亮剑”

连云港东海县医疗保障局开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,重拳打击骗取、套取医保基金的违规违法行为,构建了一个“不敢骗、不能骗、不想骗”医保监管新格局。

强化舆论引导,加大宣传力度。借助广播、电视、报纸、网站、微信公众号等媒体,宣传医保政策及信息。借助广场政策咨询义诊服务、定点药店和门诊“百店承诺无假货”服务、定点医院“定点医院强服务”等创新活动,以及电子滚动字幕与发放宣传单及海报、悬挂横幅、制作展板等动静结合广宣传。截止目前,共发放政策宣传单20000余份、悬挂宣传横幅280条、电子滚动字幕239条、制作展板16块、解答居民政策咨询5000人次、义诊226例。

强化综合监管,促进部门联动。联合市场监督管理局、卫生健康委员会、公安局等相关部门,发挥职能优势,推进医保、医疗、医药的联动长效机制,形成监管合力,共同防范和打击欺诈骗保等违法行为。建立健全基金监管执法体系,引入中国人寿保险股份有限公司东海支公司第三方增强监管力量,采取明察暗访与核实信息、现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、日常检查与突击检查相结合的监管方式,全方位综合监管。截至目前,已对全县150家定点医药机构进行了监管,发现7家存在违约,已按照相关规定严肃处理,约谈8家,停止服务协议2家,其中1家定点医院案例被省医疗保障局重点关注,共计追回医保基金20.2万元。

完善协议制度,强化法制建设。进一步完善《东海县基本医疗保险定点医药机构协议管理制度》,以定点协议管理为抓手,建立定点医疗机构准入退出红黑名单制度。针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议,明确违约行为及处理办法,规范药品和诊疗项目管理范围,完善服务监管机制,严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制。目前已与全县275家定点医药机构签订了服务协议书。

完善举报制度,规范线索查办。进一步完善《东海县医疗保险违规违法行为举报奖励制度》,营造一场全社会关注并自觉维护医保基金安全的“人民战争”。公布举报奖励办法和举报电话,发挥社会监督作用,动员社会力量监督发现欺诈骗保线索,让骗保无可遁形,建立社会多方参与共建、共享的医保监管治理体系。

截至目前,该局已接到并处理28件举报投诉。(朱香巧)

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